Приложение 5
									к распоряжению МЗ УР 										от_______ 2018г.    № 
Рекомендуемая выписка из амбулаторной карты пациента
Выписка из амбулаторной̆ карты №
Учреждение здравоохранения_ 
Адрес учреждения:                            
E-mail:
Телефон:
Фамилия, имя, отчество пациента
_____________________________________________________________________________
Дата рождения
Паспорт  № __________________Серия_________________________________________
Полис ОМС ____________________№ __________________________
Адрес места жительства_ __________________________Телефон
Диагноз: МКБ-10_________________________шифр ___________________
Основной Сопутствующий
Данные анамнеза: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез : 
Гемотрансфузии:
Наследственный анамнез:
_____________________________________________________________________________
Lues,туберкулез, гепатиты
Перенесенные гинекологические заболевания: 
_____________________________________________________________________________
Менструальная функция:
_____________________________________________________________________________
Половая функция :
 Беременность _________________Роды________________Аборты________________
год	беременность	особенность течения	

			

Масса тела_____________Рост __________________ИМТ_______________________

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
год	операция	объем операции	гистология	

				

Оценка проходимости маточных труб и состояние органов малого таза (путем лапароскопии). В случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования - гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия)

Оценка состояния эндометрия при первичном бесплодии, при абортах, патологии эндометрия и маточных труб, невынашивание беременности, неудачных программах ЭКО (с помощью гистероскопии). В случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования - пайпель.

год	операция	объем операции	гистология	

				

Попытки ЭКО - дата проведения, схема стимуляции, количество полученных клеток, перенесенных эмбрионов - результат, отдельно указать ЭКО  со стимуляцией или криоперенос. Приложить копии эмбриологических протоколов и выписки из клиник о проведенном лечении.

год	ОМС	личные средства	

			

При планировании проведения криопереноса по ОМС указать количество замороженных эмбрионов (источник финансирования) и название клиники. Приложить копии протоколов криоконсервация и заключение репродуктолога о возможности проведения криопреноса по полису ОМС.

Данные лабораторного и инструментального обследования
Группа крови резус фактор - дата анализа, результат. Однократно.
Исследование сыворотки крови, дата исследования. 
инфекция	Результат вписать	Дата. Срок годности исследования 3 месяца (по истечении приложить свежие исследования)	
Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1,2			
Определение антител класса М, G к антигену вирусного гепатит В			
Определение антител класса М, G к антигену вирусного гепатит С			
Определение антител к бледной трепонеме в крови			

Клинический анализ крови - дата исследования, срок годности исследования 1 месяц (по истечении приложить свежие исследования)
показатель	Результат вписать	Норма, единицы измерения	
Гемоглобин			
Эритроциты			
Цветной показатель			
Гематокрит 			
Ретикулоциты			
Тромбоциты			
Лейкоциты			
Базофилы			
эозинофилы			
миелоциты			
метамиелоциты			
палочкоядерные			
сегментоядерные			
лимфоциты			
моноциты			
СОЭ			

Общий анализ мочи - дата исследования, срок годности исследования 1 месяц (по истечении приложить свежие исследования)
показатель	Результат вписать	Норма, единицы измерения	

			

При заболеваниях почек - УЗИ почек и мочевыводящих путей, проба Реберга, анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, заключение уролога (нефролога) об отсутствии противопоказания к вынашиваю беременности и родам

Биохимический анализ крови -  дата исследования, срок годности исследования 1 месяц (по истечении приложить свежие исследования)
показатель	Результат вписать	Норма, единицы измерения	
глюкоза			
общий белок			
общий билирубин			
креатинин 			
холестерин			
мочевина			
ACT			
АЛТ			
ГГТ			
ЛДГ			

Коагулограмма (ориентировачное исследование системы гемостаза), дата исследования, срок годности исследования 1 месяц (по истечении приложить свежие исследования)
показатель	Результат вписать	Норма, единицы измерения	
МНО			
ПТИ			
АПТВ			
фибриноген			
тромбонное время			
Антитромбин III			

При неоднократных попытках ЭКО и невынашивание беременности - гомоцистеин, скрининг на АФС синдром, скрининг на носительство полиморфизма генов свертывающий системы крови

Гормональное обследование на 2-3 день менструального цикла: срок годности исследования 6 месяцев  (по истечении приложить свежие исследования)
показатель
дата исследования	Результат вписать	Норма, единицы измерения	
ФСГ (2-3 день менструального цикла)			
ЛГ (2-3 день менструального цикла)			
Пролактин (2-3 день менструального цикла)			
АМГ (2-3 день менструального цикла)			
ТТГ			
Т4 св			
эстрадиол (2-3 день менструального цикла)			
прогестерон - 21-22 день менструального цикла или за 7 дней до начала менструации			
тестостерон			

По показаниям: кортизол, СТГ, 17-ОП, ДГА-S

Микробиологическое исследование методом ПЦР
инфекция	Результат вписать	Дата. Срок годности исследования 6 месяцев (по истечении приложить свежие исследования)	
Ureaplasma urealyticum			
Chlamydia trachomatis			
Mycoplasma ge№italium			
ВПЧ 16 и 18 типа			
ВПГ 1 и2 типа			

Исследование сыворотки крови методом ИФА
инфекция	Результат вписать	Дата. Срок годности исследования 6 месяцев (по истечении приложить свежие исследования)	
Определение антител класса М, G к вирусу простого герпеса 1,2 типа			
Определение антител класса М, G к цитомегаловирусу			
Определение антител класса М, G к вирусу краснухи			
Определение антител класса М, G к токсоплазме			

Микроскопическое исследование: мазок из наружного зева шейки матки, свода влагалища, уретры - дата анализа. Срок годности исследования 14 дней  (по истечении приложить свежие исследования)
показатель	Цервикальный канал	Влагалище	Уретра	Прямая кишка	
лейкоциты					
плоский эпителий					
гонококки					
трихомонады					
флора					

Кольпоскопия дата исследования. Заключение. Срок годности исследования 1 год  (по истечении приложить свежие исследования)

Цитологическое исследование шейки матки - дата анализа. Заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования)

Ультразвуковое исследование органов малого таза. На 2-3 день цикла с оценкой числа антральных фолликулов и их размера: - дата исследования, описание, заключение. Дата исследования. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования)

Электрокардиограмма, Дата исследования, заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования).

Флюорография легких, дата исследования, заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования).

Ультразвуковое исследование молочных желез женщинам до 35 лет. Дата исследования. Заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования). При выявлении по результатам УЗИ признаков патологии молочной железы - консультация онколога.

Маммография (в возрасте старше 35 лет): дата исследования. Заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования). В случае выявления признаков патологии по результатам маммографии - консультация онколога.

 Ультразвуковое исследование  щитовидной железы: дата исследования, заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования). В случае выявления признаков патологии - консультация эндокринолога.

Осмотр и консультация врача генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование). Женщинам, имеющим в анамнез (в т.ч. у близких родственников) случаев врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной анемией. Заключение. Однократно.

Консультация и осмотр терапевта: дата осмотра, заключение.
По показаниям консультации специалистов: кардиолог, онколог, эндокринолог, нефролог и т.д.

Мужчина
 Ф.И.О._________________________________________________________________ возраст

Группа крови резус фактор - дата исследования, результат. Однократно.
Исследование сыворотки крови
инфекция	Результат вписать	Дата. Срок годности исследования 3 месяца (по истечении приложить свежие исследования)	
Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1,2			
Определение антител класса М, G к антигену вирусного гепатит В			
Определение антител класса М, G к антигену вирусного гепатит С			
Определение антител к бледной трепонеме в крови			

Микроскопическое исследование: мазок из уретры - дата исследования. Срок годности исследования 14 дней  (по истечении приложить свежие исследования)

Микробиологическое исследование методом ПЦР
инфекция	Результат вписать	Дата. Срок годности исследования 6 месяцев (по истечении приложить свежие исследования)	
Ureaplasma urealyticum			
Chlamydia trachomatis			
Mycoplasma ge№italium			
ВПЧ 16 и 18 типа			
ВПГ 1 и2 типа			

Исследование сыворотки крови методом ИФА
инфекция	Результат вписать	Дата. Срок годности исследования 6 месяцев (по истечении приложить свежие исследования)	
Определение антител класса М, G к вирусу простого герпеса 1,2 типа			
Определение антител класса М, G к цитомегаловирусу			

Спермограмма. При патоспермии необходимо предоставить не менее двух спермограмм. (Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию и обработке эякулят человека. Пятое издание, 2010). Дата исследования. Срок годности исследования 6 месяцев (по истечении приложить свежие исследования).
показатель	результат вписать	норма ВОЗ (2010 г)	
Объем		более 1,5 млн	
Цвет		белый, серовато-белый	
Время разжижения		10-60 минут	
Вязкость		до 2 см	
ph (реакция)		7,2-8,0	
Агглютинация		отсутствует	
Лейкоциты		не более 1 млн/мл	
Количество сперматозоидов в 1 мл		более 19 млн (или 19*⁶)	
Количество сперматозоидов в эякуляте		более 39 млн (или 39*⁶)	
Подвижность сперматозоидов общая (А+В)		более 40%	
Прогрессивная подвижность (А) 		более 32%	
Жизнеспособность сперматозоидов 		более 58%	
Морфологически нормальных сперматозоидов 		более 4%	

При патоспермии - заключение андролога с указанием диагноза и необходимого метода лечения. Дата. Срок годности заключения 6 месяцев.

Заключение репродуктолога - с указанием диагноза и метода ВРТ

Пациентка направляется на врачебную комиссию для решения вопроса о направлении на процедуру ЭКО (криопереноса) за счёт средств ОМС.
Лечащий врач
Заведующий отделением
Заведующий женской консультацией
Решение врачебной комиссии: ___________________________________________________
Председатель врачебной комиссии________________________________________________
Члены врачебной комиссии: _____________________________________________________

Руководитель медицинской организации___________________________________________
Печать учреждения здравоохранения 

Дата «_____ »__________________ 20________ г