Данные пациента Фамилия, Имя, Отчество Дата рождения Тип документа Паспорт Св-во о рождении Серия Номер Дата выдачи ИНН пациента Данные налогоплательщика (если пациент другое лицо) Степень родства Пациент является налогоплательщик мать отец сын до 18 лет дочь до 18 лет супруг супруга ФИО налогоплательщика Дата рождения Серия Номер ИНН налогоплательщика ФИО доверенного лица За какой год нужна справка За какой год нужна справка 2023 2024 2025 2026 Контактные данные Контактный телефон E-mail Где получить справку Где получить справку Ижевск, Холмогорова, 15Б Воткинск, ул. К. Маркса, 35 Отправить в ЛК налогоплательщика Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и принимаю условия Политики конфиденциальности Обращаем ваше внимание на то, что необходимо заполнить ВСЕ строки заявления. Частично заполненные заявления к обработке не принимаются. В случае, если совершеннолетний пациент заполняет заявление за себя, то пункты 5-8 не заполняются. Срок изготовления справки до 30 календарных дней. Заказать справку Скачать бланк